Увійти
Жіночий інформаційний портал
  • Емін Агаларов одружився вдруге: перші фото з весілля, плаття нареченої і зоряні гості Напросилися емін
  • Якими фарбами малюють на стінах
  • Якими фарбами малюють на стінах
  • Останні слова звичайних людей перед смертю (1 фото) Останні слова звичайних людей перед смертю
  • Як намалювати троля трояндочки з відомого мультфільму?
  • Як намалювати трояндочку з мультфільму тролі поетапно
  • Фасциит симптоми. До якого лікаря звернутися для лікування п'яткової шпори

    Фасциит симптоми. До якого лікаря звернутися для лікування п'яткової шпори

    П'яткова шпора являє собою кісткове розростання, яке характеризується шиповидного або клиноподібної формою. Воно призводить до появи болів в ступні, причому не тільки при напрузі, але і в стані спокою. При цьому виявити п'яткову шпору і поставити остаточний діагноз можна тільки за допомогою рентгенологічного дослідження.

    Причини появи і симптоми

    Список причин, які викликають виникнення п'яткової шпори, досить великий. У нього входять:
    - плоскостопість (вважається, що в 90% випадків воно - основне джерело проблеми);
    - вікові порушення (зношується кісткова тканина і погіршується можливість їх регенерації);
    - надмірні навантаження при заняттях спортом (недотримання режиму і правил проведення тренування швидко призводить до появи шпор на п'ятах);
    - зайва вага;
    - общесоматические захворювання (в більшості випадків це хвороби, пов'язані з порушенням обміну речовин: цукровий діабет, серцево-судинні захворювання і т.д.).

    Найпершим симптомом, що вказує на розвиток п'яткової шпори, є біль у п'яті при перенесенні ваги. Зазвичай вона описується як цвях в п'яті. З'являється таке відчуття в зв'язку з тим, що кісткове утворення починає тиснути на м'які тканини, причому це відчуття дуже посилюється при ходьбі.


    За інтенсивністю болю не можна судити про розмір наросту. Фахівці стверджують, що найчастіше вона говорить про місцезнаходження шпори.

    Болі досить сильні з ранку, коли людина тільки встає з ліжка, протягом дня вони можуть трохи зменшуватися, але до вечора з'являються з ще більшою силою. Шишка на нозі з плином часу все більше розростається.

    Лікування шпори на п'яті

    Природно, коли стає боляче ходити, першим же ділом людина спантеличується, до кого і куди звертатися, де знайти хорошого лікаря і як лікувати. Як варіант, можна звернутися до дільничного терапевта, який і направить вас далі - на необхідні дослідження і визначить фахівця, до якого слід звертатися. Однак частіше радять відразу ж йти до хірурга, тому що проблема пов'язана з кістковим наростом, а це область діяльності саме хірурга.


    Законодавство в сфері медицини визначило черговість запису до фахівців тільки через терапевта. Тобто ви спочатку повинні в кожному разі звернутися до терапевта, щоб він випивав вам напрямок на прийом до хірурга.

    Він обов'язково огляне вашу ногу і, швидше за все, відправить вас на рентген, тому що саме цей метод дослідження найбільш реально може відобразити картину того, що відбувається. За результатами обстеження лікар підбере метод лікування.

    Лікують п'яткову шпору декількома різними методами. Один з них - це ультразвукова терапія. Метод новий і поки не до кінця описаний і точний. Крім того, він має велику кількість протипоказань.

    Променева терапія також є одним з методів боротьби. Для лікування п'яткової шори таким чином рентгенівські промені направляються прицільно на шпору. Ефективність такого методу досить висока, і він практично не має протипоказань.

    Лікування лазером - ще один сучасний варіант позбавлення від п'яткової шпори. Луч проходить через тканини і знімає больові відчуття, при цьому, правда, сам наріст без видалення. Тому потрібно регулярно проводити сеанси, щоб забезпечити якісну профілактику.

    Відмінним методом для зниження дискомфорту від п'яткової шпори є фізіотерапія. Гімнастика, масаж, різні спеціальні вправи - все це допомагає відчутно знизити біль від шпори і робить життя з нею не такий важкою.

    У самих запущених випадках застосовують хірургічне втручання.

    Шпора, або п'яткова шпора - це утворення шипоподібні остеофита на п'яткової кістки. Розростання тисне на м'які тканини, що викликає нестерпний біль при ходьбі. Розміри остеофита можуть досягати 3-12 мм. Для лікування застосовуються різні медичні методи і народні способи.

    Вам знадобиться

    • - оцтова кислота;
    • - свинячий смалець;
    • - куряче яйце;
    • - листя лопуха;
    • - листя подорожника;
    • - листя мати-й-мачухи;
    • - гірчиця;
    • - червоний пекучий перець;
    • - бинт;
    • - целофан;
    • - шкарпетки.

    Інструкція

    Якщо ви хочете швидко і без особливих зусиль позбутися від шпори, Зверніться до медичного закладу, де вам проведуть один з методів ефективного лікування. Шпори лікують за допомогою ударно-хвильової терапії, лазеротерапії, остеопатії, електрофорезу і грязьових аплікацій.

    За допомогою лазеротерапії звільняються іони кальцію і активізуються фібробласти, що допомагає швидко і безболісно видалити шпору. Лазеротерапія має розслаблюючий, болезаспокійливий, протизапальний і протинабряковий ефект.

    Методика лікування за допомогою остеопатії спрямована на активізацію процесів, при яких відбувається розсмоктування кісткових наростів, усувається ущільнення в тканинах, поліпшується трофіка окістя. Процедури проводить лікар-остеопат, якщо інші методи лікування протипоказані.

    При лікуванні за допомогою електрофорезу в окістя вводять лікарські засоби за допомогою слабкого електромагнітного поля. Десять процедур допомагають повністю позбутися від шпори.

    Грязьові аплікації проводяться за допомогою лікувальних грязей, які мають протизапальну, протинабрякову і розсмоктує ефектом.

    Приготуйте лікувальний склад. Змішайте 100 мл 70 оцтової кислоти зі 100 г свинячого смальцю, додайте сире куряче яйце. Все ретельно перемішайте, наполягайте в темному прохолодному місці протягом 10 днів. Наносите суміш на розпарену шпору, накривайте целофаном, прив'язуйте, надягайте носок. Процедуру проводите протягом 1 місяця.

    Свіжий лопух, подорожник, листя мати-й-мачухи здатні розсмоктувати будь кісткові новоутворення. Прикладайте одне з лікарських рослин до шпори, накривайте целофаном. Процедуру проводите 1-2 місяці.

    Зверніть увагу

    Усе народні методи потрібно застосовувати протягом тривалого часу. Якщо ви хочете позбутися від шпори швидко, звертайтеся до методів класичної медицини.

    джерела:

    • як лікувати шпори

    П'яткова шпора являє собою кісткове утворення у вигляді шипа безпосередньо в області п'яти. Дане захворювання, як правило, розвивається внаслідок обмінних порушень і плоскостопості через перенапруження зв'язок стопи. П'яткова шпора вважається хронічним недугою, що характеризується гострими хворобливими відчуттями в п'яткової кістки при русі. Слід зазначити, що існує безліч методів, що сприяють зняттю таких болів.


    Як правило, всі способи лікувальної терапії п'яткової шпори ділять на медикаментозні, консервативні і хірургічні методи.

    Медикаментозний спосіб лікування включає в себе застосування нестероїдних протизапальних лікарських засобів і гормональних препаратів, ефективно допомагають в позбавленні від п'яткових больових відчуттів. До протизапальних засобів відносяться «Ібупрофен», «Напроксен», «Диклофенак», «Моваліс», що випускаються у вигляді таблеток, а також у формі гелів і мазей для місцевого застосування. Необхідно звернути увагу на те, що дані медикаменти сприяють лише зняття запалення і болю, при цьому не усуваючи саму причину захворювання. Крім того, перераховані вище ліки мають ряд протипоказань і, відповідно, їх заборонено приймати довготривалими курсами.

    гормональні препарати надають досить сильну протизапальну дію, внаслідок чого хворобливі прояви в області п'яти значно зменшуються, а зростання кісткових утворень призупиняється. Такими засобами є «Флостерон», «Дипроспан». Варто відзначити, що дані медикаменти вводяться безпосередньо в область п'яткової кістки, оскільки вони дуже потужні, і використання їх перорально або внутрішньом'язово здатне викликати безліч побічних ефектів.

    Консервативна лікувальна терапія, спрямована на ліквідацію больового синдрому в п'яті включає масаж і лікувальну гімнастику, що покращують кровообіг; фізіотерапевтичні процедури, а саме електрофорез, магнітотерапія, ультразвук, УФО. Крім цього, досить важливим фактором успішного лікування вважається забезпечення розвантаження ураженої області. Тому рекомендується носіння спеціальних ортопедичних устілок. Також, в разі нескінченних болів і при відсутності позитивного результату від проведених лікувальних дій, Призначається рентгенотерапія. До нового способу лікування п'яткових шпор відноситься ударно-хвильова терапія. Слід врахувати, що застосування даного методу забороняється вагітним жінкам і людям з патологією згортання крові.

    У важких ситуаціях, коли консервативна і медикаментозна лікувальна терапія не надали належного ефекту, вдаються до хірургічного втручання. Таке лікування характеризується видаленням щільних утворень на кістках і видаленням видозмінених близько розташованих тканин, підтримують больовий синдром в області п'яти.

    Симптоматика п'яткової шпори

    Існують певні ознаки, які свідчать про виникнення п'яткової шпори: гостре нестерпне прояв болю при ходьбі і перенесення маси тіла на п'яту, помітна зміна ходи, поява якої складності в пересуванні.

    Профілактичні заходи п'яткової шпори

    Найчастіше профілактика п'яткових шпор полягає в попередженні несвоєчасного старіння кістково-суглобового апарату: слід уникати перевантажень стоп, боротися із зайвою вагою, при плоскостопості користуватися ортопедичними устілками, активно рухатися протягом дня, носити зручне взуття, вчасно лікувати хвороби хребта і суглобів.

    Цілодобовий «конвеєр» біохімічних реакцій, що відбуваються в клітинах організму, забезпечує його життєдіяльність. Одні сполуки розщеплюються, інші синтезуються, треті видаляються, і в підсумку завдяки складному обміну речовин органи, системи людини забезпечуються харчуванням і енергією. Якщо ж цей «конвеєр» дає збої, функції органів порушуються, і тоді потрібна допомога лікаря.



    Інструкція

    Фахівцем, який лікує порушення обміну речовин, є ендокринолог. До нього слід звертатися, коли змінюється діяльність щитовидної залози, простати, яєчників, гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз. На проблемах жіночої гормональної сфери, дітонародження і безпліддя спеціалізується ендокринолог-гінеколог. гормональні розлади у дітей і підлітків лікує дитячий ендокринолог.

    Турбують 26% людей після 40 років. Захворювання виявляється у 88% пацієнтів старше 70 років. Найчастіше причиною болю є п'яткова шпора або п'яткова шпора. Хвороба з'являється від перевантаження сухожиль при зайвій вазі і плоскостопості, після травми п'яти. Також біль в стопі супроводжує подагрі, цукровому діабету, окремим неврологічним і системним захворюваннями.

    До якого лікаря звертатися на первинний прийом при болях в п'яті? Які обстеження проводить лікар на початковому етапі і що через хворобу стопи він може виявити? Яких вузьких фахівців потрібно залучити в лікуванні п'яткової шпори? Давайте це з'ясуємо.

    Первинний прийом у лікаря

    Якщо у вас підозру на п'яткову шпору, важливо знати, до якого лікаря потрібно звернутися спочатку. При болях у п'яті спочатку запишіться на прийом до хірурга. Лікар з'ясовує анамнез захворювання - характер і давність болю, професію, супутні хвороби. Після цього проводить фізикальне обстеження - огляд і пальпацію стопи.

    Хірург, якщо є підозра на п'яткова шпора, направляє пацієнта на рентгенографію стопи. Наявність п'яткової шпори на знімку підтверджує діагноз підошовного фасциита. Але і відсутність кісткового наросту не цурається захворювання, оскільки п'яткова шпора виявляється тільки у 10% хворих при п'яткова шпора. Рентгенологічне дослідження проводять з метою виключення злоякісного захворювання, подагри або іншої патології стопи.

    Який ще лікар ставить діагноз п'яткової шпори? Чи не в кожній поліклініці є лікар-ортопед, але якщо такий фахівець є в штаті, то має сенс спочатку записатися до нього на прийом. Лікар-ортопед - це вузький фахівець, який займається патологією опорно-рухового апарату людини. Тактика лікаря ортопеда при обстеженні така ж, як у хірурга. Тому він теж направить пацієнта на рентген стопи.

    додаткові обстеження

    Розпізнати захворювання стопи складно, так як багато хто з них виявляються подібною симптоматикою. При необхідності для уточнення діагнозу хірург або лікар-ортопед направляє пацієнта на ультразвукове дослідження (УЗД).

    томографія стопи

    Якщо діагноз плантарного фасциита викликає сумнів, лікар направляє хворого на магнітно-резонансну томографію (МРТ) стопи. Цей метод дозволяє виявити зміни не тільки в кістках і суглобах. На томограмі простежуються патологічні відхилення м'язів, зв'язок і м'яких тканин. МРТ виявляє товщину і характер змін фасції - на зображенні видно її запально-дегенеративні зміни. При п'яткова шпора на знімку МРТ відображається скупчення рідини по переднемедиальной стороні апоневроза. МРТ виявляє і інші зміни стопи - неврит Бакстера і приховані втомні переломи п'яткової кістки.

    З метою лікар дає направлення на біохімічне дослідження крові. Для чого потрібен цей аналіз?

    Тобто для кожного захворювання характерні специфічні маркери в крові.

    Які захворювання можуть виявитися на етапі обстеження?

    1. Хвороба Бехтерева або анкілозуючийспондиліт.
    2. Плоскостопість.
    3. Синдром Рейтера.
    4. Ревматоїдний артрит.
    5. Здавлення нерва Бакстера.
    6. Фунікулярний миелоз.
    7. Діабетична полінейропатія.
    8. Больова полінейропатія у алкоголіків.

    У разі діагностування неврологічних або системних захворювань ортопед або хірург направляє пацієнта до профільного лікаря. Наприклад, в разі ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерева і синдрому Рейтера хворого спостерігає лікар-ревматолог. Пацієнти, які страждають цими системними захворюваннями, Спочатку проходять стаціонарне обстеження в профільній клініці і тільки після цього продовжують специфічне лікування під контролем лікаря-ревматолога поліклініки.

    Якщо встановлено діагноз синдром здавлення нерва Бакстера ( тунельного синдрому), Пацієнтів лікує лікар-невролог.

    При скаргах на болі в п'яті і стопі лікар-невролог може виявити болючу полінейропатію, яка розвивається у алкоголіків через дефіцит вітаміну B12. Такі болі в стопі невролог усуває за 1 тиждень шляхом заповнення в організмі цього вітаміну.

    При болях в стопі лікар-невролог може діагностувати захворювання - фунікулярний миелоз. Хвороба теж викликана дефіцитом вітаміну B12, але внаслідок порушення його всмоктування в шлунку. Причина болю в стопі при цьому захворюванні - порушення нервової провідності в спинному мозку. Патогенетичний фактор захворювання - хронічний аутоімунний гастрит з диспепсичним синдромом. Якраз через цього захворювання і порушується всмоктування вітаміну B12 в шлунку. При фуникулярном мієлозі невролог направляє пацієнта на обстеження до лікаря-гастроентеролога.

    У пацієнтів з болями в п'яті може виявитися діабетична полінейропатія. Захворювання розвивається у хворих на цукровий діабет латентної (прихованої) форми іноді раптово. При діабетичної полінейропатії болю в стопі з'являються на самій ранній стадії захворювання, коли цукор крові підвищується постійно. Дослідженням і лікуванням хворих на цукровий діабет займається лікар-ендокринолог і невролог. Для встановлення діагнозу досліджують кров на вміст глікогемоглобіна і інсуліну.

    Які лікарі в результаті лікують п'яткову шпору

    Отже, який лікар лікує п'яткову шпору? Лікар-ортопед або хірург встановлює первинний діагноз на підставі даних обстеження. Якщо виявлена \u200b\u200bп'яткова шпора, то саме хірург або ортопед призначає лікування, під час якого буде потрібно відвідати більш вузьких фахівців.

    Підведемо підсумки. При болях у п'яті спочатку потрібно відвідати лікаря хірурга або ортопеда. На етапі діагностики хворий проходить ряд обстежень, включаючи рентген, УЗД, МРТ і аналіз крові. Під час обстеження пацієнта можуть знадобитися консультації інших лікарів, в тому числі невролога, ревматолога і навіть ендокринолога, і гастроентеролога. Якщо поставлений діагноз - п'яткова шпора, то лікування проводиться під контролем хірурга або ортопеда, під час якого знадобляться послуги інструктора з ЛФК, масажиста, фізіотерапевта.

    Підошовний (плантарний) фасциит - поширена патологія, що супроводжується перенапругою зв'язки, що вистилає внутрішню поверхню ямки стопи. Цей зв'язок двох посад з'єднує п'яткову і плюстневие кістки, підсилює стійкість при ходьбі, дозволяє утворити необхідний вигин зводу ступні. У народі це захворювання називається п'яткової шпорою.

    причини

    Найчастіше підошовним фасціітом страждають літні люди, так як основна причина його розвитку - надмірна і тривале перевантаження зв'язки. Деякі мають професійну схильність до такого порушення, наприклад, балерини, штангісти, легкоатлети.

    Провокують виникнення плантарного фасциита представлені нижче фактори.

    • Надмірна вага, тривале стояння на ногах, носіння неправильно підібраного взуття, заняття важкою атлетикою та іншими силовими видами спорту.
    • Формування вальгусного положення першого пальця на тлі артриту. В результаті палець викривляється назовні, а кісточка йде всередину.
    • Вікові дегенеративні зміни, що супроводжуються зменшенням підшкірно-жирової тканини в області п'яти.
    • Порушення обмінних процесів і кровообігу, обумовлене інфекційними захворюваннями (хламідоз, гонорея), подагрою (викликає надмірне відкладення солей), цукровий діабет, атеросклероз.
    • Патології суглобів, розтягнення зв'язок, травми п'яткової кістки, внаслідок яких навантаження з пошкодженої ноги переноситься на здорову.

    Фасція постійно дратується кісткою, і на підошві, навколо п'яткової бугра, виникає запальний асептичний (безмікробних) процес. У міру прогресування фасциита відбувається окостеніння запаленої області та освіту кісткового виросту.

    симптоми

    Симптоми подошвенного фасциита яскраво виражені, тому постановка діагнозу не трудно. Основним проявом захворювання є біль, яка виникає при спробі наступити на ногу після тривалого сидіння або вранці після сну. До вечора і після тривалої ходьби вона значно посилюється. Локалізується в області щиколоток, склепіння стопи і великого пальця. Іноді віддає в м'язи гомілки. При формуванні кісткової шпори носить різкий характер, як при зіткненні з гострими предметами. Хворий змушений користуватися милицями або палицями.

    Існують і інші ознаки подошвенного фасциита: деформація стопи з утворенням контрактур (через укорочення і зниження рухливості фасції) і судоми в області литкових або м'язів стопи. Також симптоми захворювання можуть бути доповнені візуальними змінами. В області поразки фасції спостерігається гіперемія, припухлість шкірних покривів.

    діагностика

    Людині з вищеописаної симптоматикою потрібна допомога ортопеда, травматолога або хірурга. У більшості випадків для діагностики подошвенного фасциита досить аналізу скарг пацієнта. Також лікар проводить візуальний огляд і обмацування стопи для визначення місця локалізації болю.

    При необхідності призначається рентгенографія. Вона допомагає виявити наявність п'яткової шпори. При її відсутності, в сукупності з п'яткової болем, проводиться диференціальна діагностика. В першу чергу - з системними запальними патологіями (синдром Рейтера, ревматоїдний артрит та ін.).

    лікування

    Перш ніж почати лікування плантарного фасциита, важливо з'ясувати і прибрати причину, по якій він виник. Якщо він викликаний надмірною вагою, потрібно додати в розпорядок дня фізичні навантаження і перейти на правильне харчування. Крім того, показано використання ортопедичних устілок або ортопедичного взуття, Яка зменшує тиск на п'яту. Також терапія передбачає застосування гіпсових лонгет для фіксації ноги під час сну. При важкої деформації потрібно носіння гіпсової пов'язки.

    Хороший результат дає масаж фасції. Він розробляє зв'язку та усуває ділянки з обмеженою рухливістю. Для цього слід стиснути кисть в щільний кулак і сильними круговими рухами масажувати склепіння стопи (кісточками пальців). Далі по черзі згинати й розгинати пальці ніг.

    Є й певний комплекс вправ, що збільшують рухливість фасції і поліпшують кровопостачання в пошкодженій області.

    • Покатайте качалку або тенісний м'яч по твердій поверхні.
    • Перекладайте пальцями ніг невеликі предмети з місця на місце.
    • Упріться руками в стіну. Одну ногу поставте поруч, а другу відведіть назад на носок. Розтягуйте гомілку стоїть далі ноги, опускаючи її на п'яту. Одночасно згинайте коліно другої кінцівки.
    • Накиньте рушник на склепіння стопи і потягніть на себе носок. При цьому п'яти не відривайте від підлоги. Затримайтеся в такому положенні на декілька секунд. Кожен раз збільшуйте тривалість тренування.

    У терапії плантарного фасциита не обійтися без протизапальних і знеболюючих мазей, таблеток. Подібними властивостями володіють Напроксен, Ібупрофен. У домашніх умовах можна робити компреси з кремом фасції stop і Золотий вус. За призначенням лікаря використовуються гормональні, гомеопатичні або нестероїдні протизапальні препарати, грязьові аплікації з природними біоактивними речовинами.

    Не менш ефективні в лікуванні плантарного фасциита фізіопроцедури. Магнітно-резонансна терапія спрямована на поліпшення кровообігу, зняття запалення і набряків. Лазерна (квантова) терапія впливає безпосередньо на підшкірні тканини. Вона активізує відновлювальні процеси в пошкодженій ділянці, нейтралізує запальний процес. Ударно-хвильова терапія впливає на м'які тканини стопи за допомогою високочастотних акустичних хвиль. У процесі точкового масажу в області п'яти стимулюється кровопостачання, знімається біль, зміцнюються зв'язки і сухожилля, розсмоктуються шпори. Рентгенотерапія спрямована на усунення больового синдрому. Досягається це завдяки блокуванню нервових закінчень слабким рентгенівським променем.

    Іноді використовується комплексний підхід, що поєднує фізичне і медикаментозне вплив (фонофорез). У тканини п'яткової області за допомогою ультразвуку вводиться мазь гідрокортизону. Такий метод забезпечує сильну протизапальну дію, призводить до поліпшення обміну речовин в клітинах, посилення мікроциркуляції крові, відтоку лімфи.

    До хірургічних методів фахівці вдаються в крайніх випадках, коли захворювання запущене або консервативне лікування не дає ефекту. Операція здійснюється під місцевим наркозом, який вводиться в хребет і блокує чутливість ніг. Рецидив хвороби зазвичай не спостерігається.

    Крім традиційної відкритої операції лікарі застосовують ендоскопічну хірургію. Фасція розтинають мікроскопічним скальпелем, закріпленим на кінці тонкої трубочки. Це робить процедуру менш травматичною. Потім скальпель замінюють на фрезу, яка сточує кістяний шип. Маніпуляція проводиться під контролем рентгенівського обладнання.

    Час реабілітації залежить від виду операції. Мінімальний термін потрібно після ендоскопічного розсічення фасції. Дуже рідко бувають післяопераційні ускладнення: травмування нерва, нагноєння рани або її тривале загоєння, посилення болю, освіту невроми з розрослися нервових клітин.

    профілактика

    Для запобігання розвитку плантарного фасциита слід дотримуватися певних рекомендацій. Необхідно правильно підібрати ортопедичні устілки і подпяточнікі з отвором в області деформації. З їх допомогою зв'язки і м'язи будуть зафіксовані в необхідному положенні, що зменшить навантаження на п'ятковий бугор і фасцію. Конструкція устілки усуне розвиток плоскостопості, зменшить навантаження на тазостегновий і колінний суглоби, зміцнить зв'язки, зніме втому і відчуття тяжкості в ногах.

    Також ефективні спеціальні протези-пристосування (ортези). Вони мають форму чобота і жорстко фіксують стопу під кутом до гомілки. Їх надягають на ніч, щоб розтягнути плантарную фасцію і досягти правильного зрощення мікророзривів.

    Увага!

    Дана стаття розміщена виключно в пізнавальних цілях і не є науковим матеріалом або професійним медичним радою.

    4.63 4.63 з 5 (8 голосів)

    Записатися на прийом до лікаря