Мірена інструкція та опис до лікарського препарату. Наслідки постинора для організму жінки.

Брутто-формула

Фармакологічна група речовини Левоноргестрел

Нозологічна класифікація (МКБ-10)

код CAS

Характеристика речовини Левоноргестрел

Синтетичний прогестаген з молекулярної масою 315,45.

фармакологія

Фармакодинаміка

Левоноргестрел - синтетичний гестаген з контрацептивних дією, вираженими гестагенними і антиестрогенами властивостями.

При прийомі всередину в рекомендованому режимі дозування левоноргестрел пригнічує овуляцію і запліднення, якщо статевий контакт стався в преовуляторного фазу, коли можливість запліднення найбільша. Він може також викликати зміни в ендометрії, які запобігають імплантацію заплідненої яйцеклітини. Підвищує в'язкість секрету шийки матки, що перешкоджає просуванню сперматозоїдів. Левоноргестрел неефективний, якщо імплантація вже сталася.

ефективність: прийом левоноргестрелу рекомендується починати якомога швидше (але не пізніше 72 год) після статевого акту, якщо не застосовувалися ніякі захисні заходи контрацепції. Чим більше часу пройшло між статевим актом і прийомом препарату, тим нижче його ефективність (95% протягом перших 24 годин, 85% - від 24 до 48 год і 58% - від 48 до 72 год). У дозі, що левоноргестрел не робить істотний вплив на фактори згортання крові, ліпідний і вуглеводний обмін.

У складі внутрішньоматкової терапевтичної системи (ВТС) вивільняється левоноргестрел надає головним чином місцеве гестагенну дію. Гестаген (левоноргестрел) вивільняється безпосередньо в порожнину матки, що дозволяє застосовувати його в украй низькою добовій дозі. Високі концентрації левоноргестрелу в ендометрії сприяють зниженню чутливості його естрогенових і прогестеронових рецепторів, роблячи ендометрій несприйнятливим до естрадіолу і надаючи сильний антипроліферативну дію. При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС спостерігаються морфологічні зміни ендометрія і слабка місцева реакція на присутність в матці чужорідного тіла. Збільшення в'язкості секрету шийки матки попереджає проникнення сперми в матку. Левоноргестрел в складі ВТС попереджає запліднення внаслідок пригнічення рухливості і функції сперматозоїдів в матці і маткових трубах. У деяких жінок відбувається і пригнічення овуляції. Попереднє застосування левоноргестрелу в складі ВТС не робить вплив на дітородну функцію. Приблизно у 80% жінок, що бажають мати дитину, вагітність настає протягом 12 міс після видалення ВТС.

У перші місяці застосування левоноргестрелу в складі ВТС внаслідок процесу гноблення проліферації ендометрія може спостерігатися первинне посилення фарбує кров'яних виділень з піхви. Слідом за цим виражене пригнічення проліферації ендометрія веде до зменшення тривалості і обсягу менструальних кровотеч у жінок, які застосовують левоноргестрел в складі ВТС. Мізерні кровотечі часто трансформуються в олиго- або аменорею. При цьому функція яєчників і концентрація естрадіолу в плазмі крові залишаються нормальними.

Левоноргестрел в складі ВТС може застосовуватися для лікування ідіопатичної менорагії, тобто меноррагии при відсутності гіперпластичних процесів в ендометрії (рак ендометрія, метастатичні ураження матки, субмукозних або великий інтерстиціальний міоматозний вузол, що приводить до деформації порожнини матки, аденоміоз), ендометриту, екстрагенітальних захворювань і станів, що супроводжуються вираженою гіпокоагуляцією (наприклад хвороба Віллебранда, тяжка тромбоцитопенія), симптомами яких є менорагія. Через 3 місяці застосування левоноргестрелу в складі ВТС менструальна крововтрата у жінок з менорагією знижується на 62-94% і на 71-95% через 6 міс застосування. При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС протягом двох років його ефективність (зниження менструальної крововтрати) порівнянна з хірургічними методами лікування (аблация або резекція ендометрія). Менш сприятливий відповідь на лікування можливий при меноррагиях, обумовлених субмукозной міому матки. Зменшення менструальних крововтрат знижує ризик залізодефіцитної анемії. Левоноргестрел в складі ВТС полегшує симптоми дисменореї.

Ефективність левоноргестрелу в складі ВТС в попередженні гіперплазії ендометрія під час постійної терапії естрогенами була однаково високою як при пероральному, так і при чрескожном застосуванні естрогену.

Фармакокінетика

абсорбція

При пероральпом прийомі левоноргестрел швидко і практично повністю всмоктується. Абсолютна біодоступність становить 100% від прийнятої дози.

Після введення ВТС левоноргестрел починає негайно вивільнятися в порожнину матки, про що свідчать дані вимірювань його концентрації в плазмі крові. Висока місцева експозиція левоноргестрела в порожнині матки, необхідна для його місцевої дії на ендометрій, забезпечує високий градієнт концентрації в напрямку від ендометрія до міометрію (концентрація левоноргестрелу в ендометрії перевищує його концентрацію в міометрії більш ніж в 100 разів) і низькі концентрації левоноргестрелу в плазмі крові ( концентрація левоноргестрелу в ендометрії перевищує його концентрацію в плазмі крові більш ніж в 1000 разів). Швидкість вивільнення левоноргестрелу в порожнину матки in vivo спочатку становить приблизно 20 мкг / сут, а через 5 років знижується до 10 мкг / сут.

розподіл

Після прийому в дозі 0,75 мг або 1,5 мг С max левоноргестрелу в плазмі крові становить 14,1 або 18,5 нг / мл відповідно, а Т max - 1,6 або 2 ч відповідно. Після досягнення С max концентрація левоноргестрелу знижується.

Левоноргестрел неспецифически зв'язується з альбуміном плазми крові і специфічно - з ГЗСГ. Близько 1-2% циркулюючого левоноргестрела присутній у вигляді вільного стероїду, тоді як 42-62% специфічно пов'язане з ГЗСГ.

Під час застосування левоноргестрелу в складі ВТС концентрація ГЗСГ знижується. Відповідно, фракція, пов'язана з ГЗСГ, в цей період зменшується, а вільна фракція збільшується. Середній уявний V d левоноргестрела становить близько 106 л.

Після початку введення в складі ВТС левоноргестрел виявляється в плазмі крові через годину, Т max становить 2 тижні. Відповідно до знижується швидкістю вивільнення медіанна концентрація левоноргестрелу в плазмі крові у жінок репродуктивного віку з масою тіла вище 55 кг зменшується з 206 пг / мл (25-75-й перцентілі: 151-264 пг / мл), що визначаються через 6 міс, до 194 пг / мл (146-266 пг / мл) через 12 міс і до 131 пг / мл (113-161 пг / мл) через 60 міс.

Було показано, що маса тіла і концентрація ГЗСГ в плазмі крові впливають на системну концентрацію левоноргестрелу, тобто при низькій масі тіла та / або високої концентрації ГЗСГ концентрація левоноргестрелу вище. У жінок репродуктивного віку з низькою масою тіла (37-55 кг) медіанна концентрація левоноргестрелу в плазмі крові приблизно в 1,5 рази вище.

У жінок в постменопаузі, які застосовують левоноргестрел в складі ВТС одночасно із застосуванням естрогенів вагінально або трансдермально, медіанна концентрація левоноргестрелу в плазмі крові зменшується з 257 пг / мл (25-75-й перцентілі: 186-326 пг / мл), що визначаються через 12 міс , до 149 пг / мл (122-180 пг / мл) через 60 міс. При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС одночасно з пероральним прийомом естрогенів концентрація левоноргестрелу в плазмі крові, що визначається через 12 міс, збільшується приблизно до 478 пг / мл (25-75-й перцентілі: 341-655 пг / мл), що обумовлено індукцією синтезу ГСПГ .

Біотрансформація

Левоноргестрел в значній мірі метаболізується. Основними метаболітами в плазмі крові є некон'югірованная і кон'юговані форми 3α-, 5β-тетрагідролевоноргестрела. Фармакологічно активні метаболіти левоноргестрелу невідомі. Виходячи з результатів досліджень in vitro і in vivo, Основним ізоферментом, який бере участь у метаболізмі левоноргестрела, є CYP3A4. В метаболізмі левоноргестрела також можуть брати участь ізоферменти CYP2E1, CYP2C19 і CYP2C9, проте в меншій мірі.

елімінація

Загальний кліренс левоноргестрела з плазми крові становить приблизно 1 мл / хв / кг. У незміненому вигляді левоноргестрел виводиться лише в невеликій кількості. Метаболіти виводяться через кишечник і нирками з коефіцієнтом екскреції, рівним »1,77. Т 1/2 після прийому всередину і при застосуванні левоногестрела в складі ВТС (в термінальній фазі, представленої головним чином метаболітами), становить близько доби.

Лінійність / нелінійність

ВТС. Фармакокінетика левоноргестрела залежить від концентрації ГЗСС, на яку, в свою чергу, впливають естрогени і андрогени. При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС спостерігалося зниження середньої концентрації ГЗСГ приблизно на 30%, що супроводжувалося зниженням концентрації левоноргестрелу в плазмі крові. Це вказує на нелінійність фармакокінетики левоноргестрела протягом часу його пріменіна в складі ВТС. З урахуванням переважно місцевої дії левоноргестрелу в складі ВТС, вплив змін системних концентрацій левоноргестрела на його ефективність в даному випадку малоймовірно.

Застосування речовини Левоноргестрел

Всередину. Екстрена посткоитальная контрацепція у жінок (після незахищеного статевого акту або ненадійності використовуваного методу контрацепції).

Для ВТС. Контрацепція (тривала), ідіопатична менорагія, профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами.

Протипоказання

Всередину. Підвищена чутливість до левоноргестрелу; тяжка печінкова недостатність; вагітність (в т.ч. передбачувана); період грудного вигодовування; вік до 16 років.

Для ВТС. Вагітність або підозра на неї; наявні або рецидивуючі запальні захворювання органів малого таза; інфекції нижніх відділів сечовивідних і статевих шляхів; післяродовий ендометрит; септичний аборт протягом 3 останніх місяців; цервицит; захворювання, що супроводжуються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій; дисплазія шийки матки; злоякісні новоутворення матки або шийки матки; прогестагензавісімие пухлини, в т.ч. рак молочної залози; патологічна маткова кровотеча неясної етіології; вроджені чи набуті аномалії матки, в т.ч. фіброміоми, що ведуть до деформації порожнини матки; гострі захворювання або пухлини печінки; підвищена чутливість до левоноргестрелу.

Застосування левоноргестрела в складі ВТС не вивчалось у жінок старше 65 років, тому не рекомендується для даної категорії пацієнток.

Обмеження до застосування

Всередину. Захворювання печінки або жовчовивідних шляхів, жовтяниця (в т.ч. в анамнезі), хвороба Крона; наявність в анамнезі запальних захворювань органів малого таза або позаматкової вагітності; наявність спадкової або придбаної схильності до тромбозів.

Для ВТС. Після консультації з фахівцем: мігрень, вогнищева мігрень з асиметричною втратою зору або іншими симптомами, що вказують на скороминущу ішемію головного мозку; незвичайно сильний головний біль; жовтяниця; виражена артеріальна гіпертензія; важкі порушення кровообігу, в т.ч. інсульт та інфаркт міокарда; вроджені вади серця або захворювання клапанів серця (на увазі ризику розвитку септичного ендокардиту); цукровий діабет.

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Левоноргестрел не можна приймати під час вагітності. Якщо вагітність розвинулася на тлі його прийому, то, на підставі наявних даних, несприятливого ефекту левоноргестрела на плід не очікується.

ВТС. Застосування левоноргестрела в складі ВТС протипоказано при вагітності або підозрі на неї. Вагітність у жінок, у яких встановлена \u200b\u200bВТС, яка містить левоноргестрел, явище вкрай рідкісне. Але якщо сталося випадання ВТС з порожнини матки, жінка більше не захищена від вагітності, і повинна використовувати інші методи контрацепції до консультації з лікарем.

Під час застосування левоноргестрелу в складі ВТС у деяких жінок відсутні менструальні кровотечі. Відсутність менструацій не обов'язково є ознакою вагітності. Якщо у жінки немає менструацій і одночасно є інші ознаки вагітності (нудота, стомлюваність, хворобливість молочних залоз), то необхідно звернутися до лікаря для обстеження і проведення тесту на вагітність.

Якщо вагітність виникає у жінки під час застосування левоноргестрелу в складі ВТС, рекомендується видалити ВТС, тому що будь-який внутрішньоматковий контрацептив, залишений in situ, Підвищує ризик мимовільного аборту, інфекції або передчасних пологів. Видалення ВТС або зондування матки можуть привести до мимовільного аборту. Якщо обережно видалити внутрішньоматковий контрацептив неможливо, слід обговорити доцільність медичного аборту. Якщо жінка хоче зберегти вагітність і ВТС видалити неможливо, слід проінформувати пацієнтку про ризики, зокрема - про можливий ризик септичного аборту в другому триместрі вагітності, післяпологових гнійно-септичних захворюваннях, які можуть ускладнитися сепсисом, септичним шоком і летальним результатом, а також можливі наслідки передчасних пологів для дитини.

У подібних випадках за перебігом вагітності слід ретельно спостерігати. Необхідно виключити ектопічну вагітність. Жінці слід пояснити, що вона повинна повідомляти лікаря про всі симптоми, що дозволяють припустити ускладнення вагітності, зокрема про появу болю спастичного характеру внизу живота, кровотечі або кров'янистих виділень з піхви, підвищення температури тіла. Левоноргестрел в складі ВТС вивільняється в порожнину матки. Це означає, що плід піддається впливу відносно високою місцевої концентрації гормону, хоча через кров і плаценту гормон надходить в нього в незначних кількостях. Через внутриматочного застосування і місцевого дії гормону необхідно взяти до уваги можливість виникнення вірилізуючий дії на плід. У зв'язку з високою протизаплідною ефективністю левоноргестрела в складі ВТС клінічний досвід, що відноситься до наслідків вагітності при його застосуванні, обмежений. Однак жінці слід повідомити, що на даний момент часу свідоцтва про вроджені дефектів, викликаних застосуванням левоноргестрелу в складі ВТС у випадках продовження вагітності до пологів без видалення ВТС, відсутні.

Левоноргестрел проникає в материнське молоко. Після його прийому грудне вигодовування слід припинити на 24 годин.

ВТС. Грудне вигодовування дитини при застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС не протипоказане. Близько 0,1% дози левоноргестрелу може надійти в організм дитини в процесі грудного вигодовування. Проте, малоймовірно, щоб він представляв ризик для дитини при дозах, що вивільняються в порожнину матки після установки ВТС.

Вважається, що застосування левоноргестрелу в складі ВТС через 6 тижнів після пологів не шкідливо впливає на ріст і розвиток дитини. Монотерапія гестагенами не робить вплив на кількість і якість грудного молока. Повідомлялося про поодинокі випадки маткової кровотечі у жінок, які застосовують левоноргестрел в складі ВТС, під час періоду лактації.

Фертильність. Після видалення ВТС у жінок відбувається відновлення фертильності.

Побічні дії речовини Левоноргестрел

Частота побічних дій (ПД) після прийому левоноргестрелу: дуже часто (≥1 / 10); часто (≥1 / 100,<1/10).

Дуже часто - нудота, відчуття втоми, болю в животі, ациклічні кров'янисті виділення (кровотечі).

часто - блювота, діарея, запаморочення, головний біль, болючість молочних залоз, напруга молочних залоз, дисменорея, рясні менструальні кровотечі, затримка менструації (не більше 5-7 днів; якщо менструація не настає протягом більш тривалого терміну, необхідно виключити вагітність). Можливі алергічні реакції: кропив'янка, висип, свербіж, набряк обличчя.

ВТС. У більшості жінок після установки ВТС, що містить левоноргестрел, відбувається зміна характеру циклічних кровотеч. Протягом перших 90 днів застосування збільшення тривалості кровотеч відзначають 22% жінок, а нерегулярні кровотечі відзначаються у 67% жінок, частота цих явищ знижується відповідно до 3 і 19% до кінця 1-го року застосування ВТС. Одночасно аменорея розвивається у 0%, а рідкісні кровотечі - у 11% пацієнток протягом перших 90 днів застосування. До кінця першого року застосування частота цих явищ збільшується до 16 і 57% відповідно.

При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС в комбінації з тривалою замісною терапією естрогенами у більшості жінок протягом 1-го року застосування циклічні кровотечі поступово припиняються.

Нижче наведені дані по частоті виникнення ПД, про які повідомлялося при застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС. Частота виникнення ПД: дуже часто (≥1 / 10); часто (≥1 / 100,<1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); частота неизвестна. ПД представлены по классам системы органов согласно MedDRA. Дані по частоті відображають приблизну частоту виникнення ПД, зареєстрованих в ході клінічних досліджень левоноргестрела в складі ВТС за показаннями «контрацепція» і «ідіопатична менорагія» за участю 5091 жінки.

ПД, про які повідомлялося в ході клінічних досліджень левоноргестрела в складі ВТС за показаннями «профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами» (за участю 514 жінок), спостерігалися з тією ж частотою, за винятком випадків, визначених зірочками (*, **) .

З боку імунної системи: частота невідома - підвищена чутливість до левоноргестрелу, включаючи висип, кропив'янку та ангіоневротичний набряк.

З боку психіки: часто - пригнічений настрій, депресія.

З боку нервової сістемми: дуже часто - головний біль; часто - головний біль.

З боку шлунково-кишкового тракту: дуже часто - болі в животі, болі в області малого тазу; часто - нудота.

З боку шкіри і підшкірних тканин: часто - акне, гірсутизм; нечасто - алопеція, свербіж, екзема.

З боку кістково-м'язової системи та сполучної тканини: часто - біль в спині **.

З боку репродуктивної системи і молочних залоз: дуже часто - зміна обсягу крововтрати, включаючи збільшення і зменшення інтенсивності кровотеч, мажучі кров'янисті виділення, олігоменорея, вульвовагініт *, виділення зі статевих шляхів *; часто - інфекції органів малого таза, кісти яєчників, дисменорея, біль у молочних залозах **, набухання молочних залоз, експульсія ВТС (повна або часткова); рідко - перфорація матки (включаючи пенетрацию).

Результати обстеження: частота невідома - підвищений артеріальний тиск.

* Часто за показаннями «профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами».

** Дуже часто за показаннями «профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами».

Для опису певних реакцій, їх синонімів і пов'язаних з ними станів в більшості випадків використана термінологія, відповідна MedDRA.

взаємодія

При одночасному застосуванні ЛЗ - індукторів печінкових ферментів, відбувається прискорення метаболізму левоноргестрелу.

Наступні ЛЗ можуть знижувати ефективність левоноргестрелу: ампренавір, лансопразол, невірапін, окскарбазепін, такролімус, топірамат, третиноин, барбітурати (включаючи примідон), фенобарбітал, фенітоїн і карбамазепін, ЛЗ, що містять звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), А також рифампіцин, ритонавір, ампіцилін, тетрациклін, рифабутин, гризеофульвін, ефавіренз. Знижує ефективність гіпоглікемічних та антикоагулянтних (похідні кумарину, феніндіон) ЛЗ. Підвищує плазмові концентрації ГКС. ЛЗ, що містять левоноргестрел, можуть підвищувати ризик токсичності циклоспорину, внаслідок пригнічення його метаболізму.

Левоноргестрел може знижувати ефективність уліпрістала шляхом конкурентного впливу на рецептор прогестерону. Тому не рекомендується одночасне застосування ЛЗ, що містять левоноргестрел, з препаратами уліпрістала.

для ВТС (Додатково). Вплив індукторів печінкових ферментів на ефективність левоноргестрелу в складі ВТС невідомо, але вважається, що воно несуттєво, оскільки левоноргестрел в складі ВТС має головний образ місцевою дією.

Передозування

симптоми: нудота, блювота, кров'янисті виділення / кровотечу.

лікування: симптоматичне, специфічного антидоту немає.

Для ВТС. Не застосовується.

шляхи введення

Всередину, внутриматочно.

Запобіжні заходи речовини Левоноргестрел

При прийомі всередину

Левоноргестрел слід приймати виключно для екстреної контрацепції. Повторне прийом протягом одного менструального циклу не рекомендується.

Левоноргестрел слід прийняти якомога швидше, але не пізніше 72 годин після незахищеного статевого акту. Ефективність екстреної контрацепції при відстроченому застосуванні піддається суттєвому зниженню.

Левоноргестрел не замінює застосування постійних методів контрацепції. У більшості випадків він не впливає на характер менструального циклу. Однак можливі поява ациклічних кров'яних виділень і затримка менструації на кілька днів. При затримці менструації більш ніж на 5-7 днів і зміні її характеру (мізерні або рясні виділення) необхідно виключити вагітність. Поява болів внизу живота, непритомності може свідчити про позаматкову (ектопічної) вагітності.

У підлітків до 16 років застосування левоноргестрелу можливо тільки у виняткових випадках (в т.ч. при згвалтуванні) і тільки після консультації гінеколога. Після проведення екстреної контрацепції рекомендована повторна консультація гінеколога.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту (наприклад хвороба Крона), а також у жінок з надмірною масою тіла ефективність левоноргестрелу може знижуватися.

Левоноргестрел слід застосовувати з обережністю у жінок із захворюваннями печінки або жовчовивідних шляхів, з наявністю в анамнезі запальних захворювань органів малого таза або позаматкової вагітності, зі спадковою або придбаною схильністю до тромбозів.

При застосуванні ВТС

До установки ВТС, що містить левоноргестрел, слід виключити патологічні процеси в ендометрії, оскільки в перші місяці його застосування часто відзначаються нерегулярні кровотечі / мажучі кров'янисті виділення. Також слід виключити патологічні процеси в ендометрії при виникненні кровотеч після початку замісної терапії естрогенами у жінки, яка продовжує застосовувати левоноргестрел в складі ВТС, раніше встановленої для контрацепції. Відповідні діагностичні заходи необхідно вжити також, коли нерегулярні кровотечі розвиваються під час тривалого лікування.

Левоноргестрел в складі ВТС не застосовується для посткоїтальний контрацепції.

Левоноргестрел в складі ВТС слід з обережністю використовувати у жінок з вродженими чи набутими клапанними пороками серця, маючи на увазі ризик септичного ендокардиту. При установці або видаленні ВТС цим хворим слід призначати антибіотики з метою профілактики.

Левоноргестрел в низьких дозах може впливати на толерантність до глюкози, в зв'язку з чим її концентрацію в плазмі крові слід регулярно контролювати у жінок з цукровим діабетом, які застосовують левоноргестрел в складі ВТС. Як правило, корекція дози гіпоглікемічних ЛЗ не потрібно.

Деякі прояви поліпозу або раку ендометрія можуть маскуватися нерегулярними кровотечами. У таких випадках необхідно додаткове обстеження для уточнення діагнозу.

Левоноргестрел в складі ВТС не відноситься до засобів першого вибору ні для молодих, які раніше не вагітніли жінок, ні для жінок в постменопаузальному періоді з вираженою атрофією матки.

Наявні дані свідчать про те, що застосування левоноргестрелу в складі ВТС не збільшує ризик розвитку раку молочної залози у жінок в постменопаузальному періоді у віці до 50 років. У зв'язку з обмеженими даними, отриманими в ході дослідження цього препарату за показаннями «профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами», ризик виникнення раку молочної залози при його застосуванні з даного показання не може бути підтверджений або спростований.

Олиго- і аменорея. Олиго- і аменорея у жінок фертильного віку розвивається поступово, приблизно в 57 і 16% випадків до кінця першого року застосування левоноргестрелу в складі ВТС відповідно. Якщо менструації відсутні протягом 6-го тижня після початку останньої менструації, слід розглянути ймовірність вагітності. Повторні тести на вагітність при аменореї не обов'язкові, якщо відсутні інші ознаки вагітності.

Коли левоноргестрел в складі ВТС застосовують в комбінації із замісною терапією естрогенами в безперервному режимі, у більшості жінок поступово розвивається аменорея протягом першого року.

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ). Трубка-провідник допомагає захистити ВТС, яка містить левоноргестрел, від інфікування під час установки, а пристрій для введення ВТС спеціально сконструйовано так, щоб звести до мінімуму ризик інфекції. ВЗОМТ у хворих, які використовують ВТС, часто ставляться до захворювань, що передаються статевим шляхом. Встановлено, що наявність безлічі статевих партнерів є фактором ризику ЗЗОМТ. ВЗОМТ можуть мати серйозні наслідки: вони здатні порушувати дітородну функцію і підвищувати ризик ектопічної вагітності.

Як і при інших гінекологічних або хірургічних процедурах, важка інфекція або сепсис (включаючи стрептококовий сепсис групи А) може розвиватися після установки ВТС, хоча це трапляється вкрай рідко.

При рецидивуючому ендометриті або ВЗОМТ, а також при важких або гострих інфекціях, резистентних до лікування протягом декількох днів, ВТС, яка містить левоноргестрел, повинна бути вилучена. Якщо у жінки з'явилася постійний біль в нижній частині живота, озноб, лихоманка, біль, пов'язаний з статевим актом (діаспорян), тривалі або рясні кров'янисті виділення / кровотечу з піхви, змінювався характер виділень з піхви слід негайно проконсультуватися з лікарем. Сильний біль або підвищення температури, які з'являються незабаром після установки ВТС, можуть свідчити про наявність важкої інфекції, яку необхідно лікувати негайно. Навіть у випадках, коли лише окремі симптоми вказують на можливість інфекції, показано бактеріологічне дослідження і моніторинг.

Експульсія. Можливі ознаки часткової або повної експульсіі будь ВТС - кровотеча і біль. Скорочення м'язів матки під час менструацій іноді призводять до зміщення ВТС або навіть до виштовхування її з матки, що призводить до припинення контрацептивного дії. Часткова експульсія може зменшити ефективність ВТС, що містить левоноргестрел. Оскільки левоноргестрел в складі ВТС зменшує менструальну крововтрату, її збільшення може вказувати на експульсія ВТС. Жінці рекомендується перевіряти нитки пальцями, наприклад під час прийому душу. Якщо жінка виявила ознаки зсуву або випадання ВТС або намацав ниток, слід уникати статевих актів або застосовувати інші методи контрацепції, а також якомога швидше звернутися до лікаря.

При неправильному положенні в порожнині матки ВТС повинна бути видалена. В цей же час може бути встановлена \u200b\u200bнова система.

Перфорація і пенетрація. Перфорація або пенетрація тіла або шийки матки ВТС відбувається рідко, в основному під час установки, і може знизити ефективність левоноргестрелу в складі ВТС. У цих випадках систему слід видалити. При затримці діагностування перфорації і міграції ВТС можуть спостерігатися ускладнення, такі як спайки, перитоніт, кишкова непрохідність, перфорація кишечника, абсцеси або ерозії суміжних внутрішніх органів. Ризик перфорації матки підвищений у жінок при грудному вигодовуванні. Можливе підвищення ризику перфорації при установці ВТС після пологів і у жінок з фіксованим загином матки.

Ектопічна вагітність. Жінки з ектопічної (позаматкової) вагітністю в анамнезі, які перенесли операції на маткових трубах або інфекцію органів малого таза, схильні до вищого ризику ектопічної вагітності. Можливість ектопічної вагітності слід враховувати в разі болю внизу живота, особливо якщо вона поєднується з припиненням менструацій або коли у жінки з аменореєю починається кровотеча. Частота ектопічної вагітності при застосуванні ВТС, що містить левоноргестрел, становить приблизно 0,1% на рік. Абсолютний ризик ектопічної вагітності у жінок, які застосовують цей препарат, є низьким. Однак якщо у жінки зі встановленою ВТС, що містить левоноргестрел, настає вагітність, відносна ймовірність ектопічної вагітності вище.

Втрата ниток. Якщо при гінекологічному дослідженні нитки для видалення ВТС не вдається виявити в області шийки матки, необхідно виключити вагітність. Нитки можуть бути втягнуті в порожнину матки або канал шийки матки і ставати знову видимими після чергової менструації. Якщо вагітність виключена, місце розташування ниток зазвичай вдається визначити за допомогою обережного зондування відповідним інструментом. Якщо виявити нитки не вдається, можливо, що сталася експульсія ВТС з порожнини матки. Щоб визначити правильність розташування системи, можна використовувати УЗД. У разі його відсутності або безуспішності для визначення локалізації ВТС використовують рентгенологічне дослідження.

Кісти яєчників. Оскільки контрацептивний ефект левоноргестрелу в складі ВТС обумовлений, головним чином його місцевою дією, у жінок фертильного віку зазвичай спостерігаються овуляторні цикли з розривом фолікулів. Іноді атрезія фолікулів затримується, і їх розвиток може тривати. Такі збільшені фолікули клінічно неможливо відрізнити від кіст яєчника. Про кістах яєчників як побічну реакцію повідомлялося приблизно у 7% жінок, які застосовували ВТС, яка містить левоноргестрел. У більшості випадків ці фолікули не викликають ніяких симптомів, хоча іноді вони супроводжуються болем внизу живота або болем при статевому акті.

Як правило, кісти яєчників зникають самостійно протягом двох-трьох місяців спостереження. Якщо цього не відбулося, рекомендується продовжувати спостереження за допомогою УЗД, а також проведення лікувальних і діагностичних заходів. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до хірургічного втручання.

Застосування левоноргестрела в складі ВТС в комбінації із замісною терапією естрогенами. При застосуванні левоноргестрелу в складі ВТС в комбінації з естрогенами необхідно додатково враховувати інформацію, зазначену в інструкції по застосуванню відповідного естрогену.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами та робітниками механізмами. Вплив левоноргестрела на здатність керувати транспортними засобами та працювати з механізмами не досліджувався. У разі розвитку запаморочення слід утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з механізмами механізмами, що потребують підвищеної концентрації уваги і швидкої реакції.

Формула: C21H28O2, хімічна назва: (17альфа) -13-етил-17-гідрокси-18,19-дінопрегн-4-ен-20-ин-3-он.
Фармакологічна група: гормони та їх антагоністи / естрогени, гестагени; їх гомологи і антагоністи.
Фармакологічна дія: гестагенну, контрацептивний.

Фармакологічні властивості

Левоноргестрел є фармакологічно активним ізомер норгестрела. Левоноргестрел сильніше норгестрела в 2 рази. Левоноргестрел змінює ендометрій і уповільнює овуляцію, перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини, знижує чутливість прогестеронових та естрогенових рецепторів ендометрію, роблячи його несприйнятливим до естрадіолу і надаючи сильний антипроліферативну дію. Левоноргестрел перешкоджає просуванню сперматозоїдів в результаті збільшення в'язкості цервікального слизу. Левоноргестрел в складі внутрішньоматкової терапевтичної системи надає локальне пряму дію на маткові труби, ендометрій, в'язкість слизу цервікального каналу. Левоноргестрел діє на гонадотропну функцію гіпофіза, в результаті чого відбувається незначне зниження піку лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів.
При прийомі всередину повністю і швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, біодоступність становить приблизно 100%. Максимальна концентрація в сироватці крові при прийомі 075 мг одноразово досягається через 0,9 - 2,3 години і становить 6,4 - 21,8 нг / мл. Левоноргестрел зв'язується з альбуміном плазми крові приблизно на 50% і зв'язує статеві гормони глобуліном на 47,5%. Середній уявний об'єм розподілу левоноргестрелу становить близько 106 л. Левоноргестрел метаболізується в печінці з утворенням фармакологічно неактивних метаболітів (кон'юговані і некон'югірованная форми 3альфа-, 5бета-тетрагідролевоноргестрела). Основним ізоферментом, який бере участь у метаболізмі левоноргестрела, є CYP3А4. Також можуть брати участь ізоферменти CYP2Е1, CYP2С19 та CYP2С9, але в меншому ступені. Період напіввиведення становить 19,1 - 29,7 годин. Загальний кліренс левоноргестрела з плазми крові становить близько 1,0 мл / хв / кг. Левоноргестрел виводиться в основному з сечею, невелика кількість виводиться з фекаліями.
При застосуванні внутрішньоматкової терапевтичної системи швидкість вивільнення левоноргестрелу в матку на початку складає близько 20 мкг на добу, а через п'ять років знижується приблизно до 11 мкг на добу. Середня швидкість вивільнення левоноргестрелу становить близько 14 мкг на добу протягом до 5 років. Внутрішньоматкові терапевтичні системи можна використовувати у жінок, які отримують гормональне заместительное лікування, разом з трансдермальними або пероральними препаратами естрогену, які не містять гестагенів. Після введення левоноргестрел виявляється в плазмі через годину, максимальна концентрація досягається через 2 тижні після введення препарату.

показання

Внутрішньоматкова терапевтична система: ідіопатична менорагія, контрацепція (тривала), профілактика гіперплазії ендометрія при замісної лікуванні естрогенами.
Всередину: екстрена посткоитальная контрацепція у жінок (включаючи після незахищеного статевого акту, і якщо використаний спосіб контрацепції не є надійним).

Спосіб застосування левоноргестрелу і дози

Левоноргестрел приймається всередину, вводиться внутриматочно. Всередину, використовується в перші 96 годин після статевого акту в дозі 0,75 - 1,5 мг. Метод екстреної контрацепції не рекомендується використовувати чаще1 рази в 4 - 6 місяців. Внутріматочно, внутрішньоматкова терапевтична система вводиться в порожнину матки.
Внаслідок можливості порушення менструальної функції необхідно уникати повторного використання левоноргестрела всередину протягом одного і того ж менструального циклу. Не можна використовувати пероральні форми левоноргестрела як засіб безперервної і регулярної контрацепції, так як це веде до почастішання побічних явищ і зниження ефективності препарату.
При виникненні маткової кровотечі після екстреної контрацепції посткоїтальний рекомендується гінекологічне обстеження, а при затримці менструації більше ніж на 5 - 7 днів слід виключити вагітність.
Тільки після консультації гінеколога і тільки у виняткових випадках (включаючи згвалтування) можливе використання левоноргестрела для екстреної контрацепції посткоїтальний у підлітків до 16 років.
Перед установкою внутрішньоматкової терапевтичної системи необхідно провести гінекологічне та общемедицинское обстеження, в тому числі дослідження молочних залоз, органів малого таза, дослідження мазка з шийки матки.
Повторне обстеження необхідно через 4 - 12 тижнів після установки внутрішньоматкової терапевтичної системи, далі 1 раз на рік або частіше, за наявності показань. Внутрішньоматкова терапевтична система залишається ефективною протягом п'яти років. Встановлювати внутрішньоматкову терапевтичну систему повинен тільки лікар, який добре навчений виконанню цієї процедури або має досвід роботи з даною формою препарату.
У жінок, які приймають містять гестаген контрацептиви, можливо підвищення ризику венозного тромбозу. При появі симптомів тромбозу вен необхідно негайно вжити відповідних діагностичні та лікувальні заходи.
Після видалення внутрішньоматкової терапевтичної системи здатність до дітородіння відновлюється через півроку у 50% жінок, через рік - у 96,4%.
Контрацептивний дію левоноргестрелу менш ефективно у пацієнток з надмірною масою тіла.

Протипоказання до застосування

Гіперчутливість, тромбофлебіт, тромбоемболічні порушення, захворювання коронарних артерій, цереброваскулярні захворювання, вагітність (або підозра на неї); додатково для прийому всередину - жовтяниця (включаючи в анамнезі), тяжка патологія жовчовивідних шляхів або печінки, годування грудьми, період статевого дозрівання; додатково для внутрішньоматкової терапевтичної системи - інфекції нижніх відділів сечостатевого тракту, рецидивні або наявні запальні захворювання органів малого таза, післяпологовий ендометрит, цервіцит, гострі захворювання або пухлини печінки, септичний аборт протягом 3 останніх місяців, дисплазія шийки матки, патологічна маткова кровотеча неясного походження, злоякісні новоутворення шийки матки або матки, придбані або вроджені аномалії матки, включаючи фіброміоми, які деформують порожнину матки; прогестагензавісімие пухлини, включаючи рак молочної залози; патологія, яка супроводжується підвищеною сприйнятливістю до інфекцій, вік старше 65 років (відсутні дані безпеки).

Обмеження до застосування

Для внутрішньоматкової терапевтичної системи. Після консультації з лікарем: незвично сильний головний біль, мігрень, вогнищева мігрень з асиметричною втратою зору або іншими симптомами, які вказують на скороминущу ішемію головного мозку; виражена артеріальна гіпертензія, жовтяниця, тяжке порушення кровообігу, включаючи інфаркт міокарда та інсульт; цукровий діабет.
Необхідно обговорити доцільність видалення внутрішньоматкової терапевтичної системи при першому виникненні або наявності будь-якого з перерахованих вище станів.

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Використання левоноргестрела протипоказано при вагітності.
При настанні вагітності під час застосування внутрішньоматкової терапевтичної системи рекомендовано видалити систему, тому що будь-який внутрішньоматковий контрацептив, який залишений in situ, збільшує ризик передчасних пологів і викидня. Зондування матки або видалення внутрішньоматкової терапевтичної системи можуть привести до мимовільного викидня. Необхідно обговорити доцільність штучного переривання вагітності при неможливості обережного видалення внутрішньоматкового контрацептиву. Якщо внутрішньоматкову терапевтичну систему видалити неможливо і жінка хоче зберегти вагітність, то пацієнтку необхідно проінформувати про можливі наслідки та ризики передчасних пологів для дитини. У цих випадках необхідно ретельне спостереження за перебігом вагітності. У жінки з встановленої внутрішньоматкової терапевтичної системою зростає ризик ектопічної вагітності, тому необхідно виключити позаматкову вагітність. Жінці необхідно пояснити, що вона повинна негайно повідомляти про всі симптоми, які дозволяють припустити ускладнення вагітності (наприклад, колікоподібні болі в животі, які супроводжуються лихоманкою, і інші).
Левоноргестрел виділяється з грудним молоком: при годуванні грудьми приблизно 0,1% препарату разом з грудним молоком надходить в організм дитини. Годування грудьми при прийомі левоноргестрела всередину для екстреної контрацепції посткоїтальний необхідно припинити на 36 годин.
Для внутрішньоматкової терапевтичної системи вважається, що застосування будь-якого чисто гестагенного методу контрацепції через 6 тижнів після пологів не робить негативного впливу на розвиток і зростання дитини, тому малоймовірно, щоб препарат представляв ризик для дитини при дозах, які вивільняються внутрішньоматкової терапевтичної системою, що розташовується в порожнині матки .

Побічні дії левоноргестрелу

Нервова система і органи чуття: нервозність, погіршення настрою, головний біль, депресія, мігрень, лабільність настрою, втома, запаморочення, зміна кривизни рогівки, непереносимість контактних лінз.
Травна система: біль в животі, нудота, здуття живота, блювота, діарея, метеоризм, спазми в животі.
Сечостатева система: мажучі кров'янисті виділення, маткові / вагінальні кровотечі, доброякісні кісти яєчників, оліго- і аменорея, рясне менструальна кровотеча, біль в області органів малого тазу, убоге менструальної кровотечі, дисменорея, вульвовагініт, вагінальні виділення, напруженість молочних залоз, зниження лібідо, болючість молочних залоз , ендометрит, запальні захворювання органів малого таза, цервіцит, перфорація матки, хлоазма, вагінальний кандидоз, зміна цервікальної секреції, ектопічна вагітність, відчуття ниток партнером під час статевого акту, рак молочної залози,
Шкірні покриви: вугри, висип, алопеція, гірсутизм, екзема, свербіж, висип, кропив'янка.
Інші: біль в спині, підвищення маси тіла, набряки, зменшення маси тіла, підвищений артеріальний тиск, підвищена чутливість до препарату або компоненту препарату, включаючи кропив'янку, висип, ангіоневротичний набряк, сепсис.
Під час процедури встановлення / видалення внутрішньоматкової терапевтичної системи: біль, кровотеча, вазовагальние реакція, що супроводжується запамороченням або непритомністю, епілептичний припадок у пацієнток, які страждають на епілепсію.

Взаємодія левоноргестрела з іншими речовинами

При спільному використанні левоноргестрелу з індукторами ізоферментів цитохрому Р450 може знижуватися ефект левоноргестрелу за рахунок посилення його метаболізму. Наступні лікарські засоби можуть зменшувати ефективність левоноргестрелу: лансопразол, ампренавір, невірапін, такролімус, окскарбазепін, топірамат, барбітурати (включаючи примідон), третиноин, карбамазепін, фенітоїн, препарати звіробою звичайного (Hypericum perforаtum) і містять його кошти, ритонавір, рифампіцин, ампіцилін, рифабутин, тетрациклін, гризеофульвін. Левоноргестрел знижує ефективність антикоагулянтів (похідні кумарину, феніндіон), гіпоглікемічних, антигіпертензивних, протисудомних препаратів. Левоноргестрел збільшує вміст кортикостероїдів в сироватці крові. Левоноргестрел може підвищувати токсичність циклоспорину через придушення його метаболізму. Левоноргестрел може порушувати процеси метаболізму хлордиазепоксида і діазепаму, що веде до акумуляції в плазмі крові останніх. Через пригнічення ентерогепатичної рециркуляції статевих стероїдів, що пов'язано зі зміною кишкової флори, може відбутися посилення міжменструальної кровотечі при спільному використанні левоноргестрелу з сульфаметоксіпірідазіном, ампіциліном, хлорамфеніколом, феноксіметіпеніцілліном, нітрофурантоїном, неоміцином.

Передозування

При передозуванні левоноргестрелем посилюються побічні ефекти. Необхідно симптоматичне лікування, специфічного антидоту немає.

Торгові назви препаратів з діючою речовиною левоноргестрел

Комбіновані препарати:
Левоноргестрел + Етінілестрадіол: Антеовін, Мікрогінон®, Мінізістон, Мінізістон® 20 фем, Овідон, Оралкон, Трігестрел, Тріквілар®;
Левоноргестрел + Естрадіол: Клімонорм®;
Етинілестрадіол + Левоноргестрел: Рігевідон®, Рігевідон® 21 + 7, Три-регол®, Три-регол® 21 + 7, Тріквілар®.